急性腹膜炎

急性腹膜炎是腹膜的急性感染，可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎两种，绝大多数是继发于腹内原有的病变，或腹部外伤和手术中污染所致。称为继发性腹膜炎。有少数腹腔内并无原发病灶的腹膜炎，称为原发性腹膜炎。

(1)临床表现

①腹痛：这是最主要的症状，也是最早期的症状。呈持续性，一般较剧烈，不能忍受。由于咳嗽、深呼吸和转动体位时都能加剧疼痛，因此病人常呈蜷曲体位，不愿移动。开始疼痛多半在原发病变的部位，以后随炎症的扩散而扩大范围，甚至到全腹疼痛，但仍以原发病部位疼痛为显著。②恶心、呕吐：是较早出现的常见症状。早期是腹膜受刺激而引起反射性恶心、 呕吐，呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁，后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。

③体温、脉搏、呼吸变化：突然发病的病人，体温开始多在正常范围内，以后随着炎症的发展，体温逐渐升高。但急性阑尾炎等疾病发生穿孔者，体温原已升高，腹膜炎发生后则更多。脉搏一般随体温升高而加快，若脉搏加快而体温反而下降，则提示为病情恶化，呼吸开始浅快，晚期可出现呼吸急促，口唇紫绀等表现。

④感染中毒的表现：当病情严重时，可出现高烧、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒的表现，后期则可出现全身衰竭，面色灰黄、眼窝凹陷、四肢发冷、体温上升或降低、血压下降等全身衰竭的表现。

检查可见腹式呼吸减弱或消失，腹部有明显的压痛、反跳痛和肌紧张，晚期可出现腹胀，早期仅限于病灶附近，随炎症的扩散可累及全腹。消化道穿孔时，肠腔内气体侵温入膈下，可使肝浊音界缩小或消失。肠管麻痹后，肠鸣音减弱或消失。

(2)理化检查白细胞计数常增高多在12×109以上，中性粒细胞升高多在0.85－0.95。

尿常规检查可发现尿比重增加，并出现颗粒及蛋白管型。

腹部X线检查：可见大、小肠普遍胀气和多数小液平等肠麻痹征象；消化道穿孔后可见膈下有新月状游离气体。

诊断性腹腔穿刺：在有腹腔积液时，抽出液可观察颜色、混浊度和气味，必要时可做细菌培养、涂片检查或淀粉酶测定。

B超检查：对急性腹膜炎有很大的诊断价值。大多数可确定病变部位。

(3)治疗

西医治疗

①非手术治疗：适用于原发性腹膜炎或盆腔感染引起的腹膜炎，其原发病灶不在腹腔内；急性腹膜炎已有局限化的趋势，临床症状有所好转；病因不明而病情不重，全身情况较好，可以行短期非手术治疗，具体方法为：

半卧位、禁食和胃肠减压：详见(4)护理。

输液：由于腹腔内大量渗液，肠道积液，加上禁食，必须输入晶、胶体液，以纠正缺水和酸碱失衡。

补充热量与营养：急性腹膜炎的热量消耗比正常入要多出40％以上。因此，除要补充生理需要量外，还要补充这部分能量。对长期不能进食的病人，应及早行完全静脉内高营养治疗。

抗生素的应用：是急性腹膜炎治疗中的关键性治疗，应早期、大剂量治疗，抗生素的选择应根据可能的致病菌来选择。一般认为，上消化道穿孔，对青、链霉素或头孢菌素均有效；下消化道穿孔，常产生复杂的混合感染，可选用氨苄青霉素、庆大霉素和甲硝唑治疗。

止痛剂：对诊断已明确、治疗方案已确定的病人，为减轻痛苦可用杜冷丁等止痛剂治疗。但对诊断尚未确立，还需进一步观察时，不宜使用止痛剂，以免掩盖病情。

②手术治疗

手术治疗的指征是：腹腔内脏器病变严重，非行手术治疗不能治愈者；

腹膜炎重，无局限趋势而病因不明者；

病人情况差，腹腔积液多，出现肠麻痹、休克等表现者。

经短期(12小时以内)的非手术治疗，腹部体征未见好转或者加重者。

手术处理原则是处理病灶、清理腹腔和引流。

中医治疗

可用复方大柴胡汤治疗，药物组成：柴胡、黄芩、枳壳、元胡、川楝子、白芍、木香、双花、连翘、大黄、生甘草。

晚期病人可选用大承气汤加碱，药物组成：大黄、芒硝、厚朴、木香、丹皮、柴胡、黄芪。

(4)护理

①体位：在无休克情况下，宜取半卧位，以利腹腔渗出液积聚在盆腔，以便于吸收，局限或引流。

②禁食：减轻消化道负担，减轻腹胀。

③胃肠减压：减轻胃肠胀气，减少消化液继续外溢，改善胃肠循环，有利于胃肠道功能的恢复。